Tratamientos
Actualizado: 2 abr 2022
Eisten múltiples tratamientos para la uveítis. Tu médico elegirá el más adecuado para ti según el siguiente criterio: la causa de la inflamación, la localización, su tiempo de reactivación y la severidad de los síntomas. De los factores mencionados, el más importante al momento de elegir el tratamiento es: la causa de la uveítis. Todos los tratamientos requieren de gran responsabilidad y disciplina por parte de les pacientes, especialmente aquellos casos que sean tratados a largo plazo.
Los tratamientos para la uveítis pueden clasificarse como: específicos o inespecíficos. Los tratamientos específicos son utilizados contra las enfermedades infecciosas y están designados a erradicar o controlar la causa exacta que provoca la infección. En cambio, los tratamientos inespecíficos son utilizados para tratar las enfermedades no infecciosas. Estos ayudan a mermar los mecanismos inflamatorios autoinmunes y así subsanar los síntomas provocados por la enfermedad. Sin embargo, no la curan completamente: la enfermedad «se trata pero no se cura». La administración sistémica de los tratamientos inespecíficos ayuda no tan solo a mejorar los síntomas de uveítis, pero también aquellos síntomas en distintas partes del cuerpo que podrían estar asociados a alguna enfermedad sistémica autoinmune. Una de las particularidades de la inmunología ocular es que no existe una fórmula que pueda ser aplicada en todos los casos de uveítis, aunque sí se han establecido ciertas convenciones terapéuticas para el manejo de estos casos. Por ende, el tratamiento es singular para cada paciente y es elegido según la discreción del médico.
Causa de la uveítis
La uveítis es clasificada principalmente como: infecciosa o no infecciosa. Esta medida le permite al médico elegir el tratamiento más adecuado rápidamente sin arriesgar el surgimiento de otras complicaciones. La uveítis infecciosa es tratada con medicamentos antiinfecciosos, dirigidos hacia el tipo de organismo causando la infección (bacteria, hongo, virus o parásito). En casos adecuados, los medicamentos antiinfecciosos podrían ser acompañados por corticosteroides. En cambio, el tratamiento para la uveítis no infecciosa usualmente es implementado de manera escalonada: corticosteroides, inmunomoduladores, cirugías. La primera alternativa terapéutica para la uveítis generalmente son los corticosteroides. Estos pueden ser administrados de las siguientes formas según la causa y localización de la inflamación: gotas, píldoras, inyecciones perioculares, inyecciones intraoculares o infusión intravenosa. No obstante, los corticosteroides no son considerados un tratamiento prolongado adecuado debido a la serie de efectos secundarios que podrían ocasionar, especialmente en les niñes o personas con alguna otra condición de salud. Por tal razón, los inmunomoduladores conforman la siguiente alternativa terapéutica en casos de uveítis no infecciosa que cumplan con el siguiente criterio: la uveítis no responde adecuadamente al tratamiento esteroideo, requiere de uno a largo plazo o está asociada a una enfermedad autoinmune de afección local o sistémica. Existen varios tipos de inmunomoduladores dirigidos a distintos elementos específicos del sistema inmunitario: antimetabolitos, inhibidores de calcineurina, agentes alquilantes y agentes biológicos. Estos están disponibles en forma de píldoras, inyecciones subcutáneas o infusión intravenosa. La comunidad médica enfatiza la importancia del uso de inmunomoduladores como una alternativa que ahorra el uso excesivo de corticosteroides en los casos de uveítis no infecciosa. En especial, aquellos que son recurrentes o crónicos. Por último, las cirugías conforman la última alternativa terapéutica para la inflamación ocular y sus secuelas. Generalmente, esta alternativa es reservada para casos que no han respondido a los demás tratamientos o para corregir complicaciones que hayan podido surgir de los tratamientos o inflamación prolongada. Tus médicos elegirán el tratamiento más adecuado para ti luego de haberte evaluado.
Localización anatómica de la inflamación
La administración de corticosteroides en casos no infecciosos depende de la severidad y localización de la inflamación. La uveítis anterior usualmente es tratada con corticosteroides tópicos (gotas). En ocasiones, este tratamiento podría ser acompañado por midriáticos o ciclopléjicos si el/la paciente presenta sinequia ocular.
Peculiarmente, la uveítis intermedia no siempre requiere de tratamiento. En ausencia de complicaciones que podrían poner en riesgo la visión del paciente, este tipo de uveítis mejora gradualmente sin necesidad de tratamiento. Ahora bien, casos de uveítis intermedia que están asociados a alguna enfermedad autoinmune sistémica y/o presentan complicaciones, como inflamación de nervio óptico o mácula, son tratados con corticosteroides administrados en forma de inyecciones oculares o vías sistémicas. Corticosteroides tópicos, en forma de gotas, no son un tratamiento efectivo para la uveítis intermedia y posterior ya que no alcanzan a penetrar las zonas internas del ojo.
La uveítis posterior es tratada con medicamentos corticosteroides administrados en una de las siguientes formas: píldoras, inyecciones perioculares, inyecciones intraoculares o infusión intravenosa. Algunos de los factores que determinan la administración de corticosteroides son: severidad de la inflamación, condición de salud, intolerancia, edad, uveítis unilateral o bilateral, asociación a enfermedad sistémica autoinmune, preferencia de les pacientes. Las inyecciones oculares son preferidas en pacientes intolerantes a corticosteroides sistémicos o con inflamación unilateral, pero deben ser evitadas si hay sospecha de infección; y las úlceras corneales siempre deben ser descartadas antes de comenzar tratamiento con corticosteroides. Los corticosteroides administrados por vía sistémica, además de rápidamente controlar la inflamación, suprimen la reacción inflamatoria inmunomediada. Así que son ventajosos para tratar la uveítis posterior en ambos ojos (bilateral), subsanar síntomas sistémicos asociados a autoinmunidad y modular el sistema inmunológico.
Por último, los inmunomoduladores son una alternativa terapéutica valiosa para los casos de uveítis no infecciosa pero, a diferencia de los corticosteroides, su efecto no es inmediato. Generalmente son administrados sistémicamente, a través de la vía oral (píldoras), inyecciones subcutáneas o infusión intravenosa. En ocasiones, se implementa una combinación de inmunomoduladores para tratar la uveítis y pueden ser acompañados por corticosteroides, especialmente si hay un episodio de uveítis activo. La meta con este tratamiento es progresivamente disminuir y eliminar el uso de corticosteroides.
La siguiente tabla realizada por el Dr. Albert Vitale ofrece un resumen de la administración de tratamientos según la localización anatómica de la inflamación:
Recurrencias de episodios inflamatorios
Los corticosteroides conforman la primera alternativa terapéutica en casos agudos de uveítis no infecciosa. Sin embargo, a pesar de ser muy efectivos para controlar la inflamación ocular rápidamente, no es un tratamiento a largo plazo recomendable debido a los efectos secundarios que producen. Por ende, los inmunomoduladores son una alternativa que debe ser fuertemente considerada en casos recurrentes de uveítis no infecciosa, especialmente si están asociados a alguna enfermedad autoinmune. De esta manera, logra disminuirse el riesgo de daños estructurales en los ojos causados por la reactivación de la inflamación y el surgimiento de complicaciones causadas por los efectos secundarios de los corticosteroides.
El tratamiento contra la uveítis recurrente o crónica es más prolongado que el tratamiento contra la uveítis aguda. Esto se debe a que los síntomas duran más tiempo y a veces son más difíciles de controlar, por la reactivación de episodios inflamatorios. Estos casos deben ser evaluados rutinariamente y el tratamiento debe ser a largo plazo. La prognosis de los casos de uveítis no puede ser determinada con exactitud ya que la reactivación de la inflamación es impredecible. Sin embargo, algunas enfermedades que podrían estar originando la uveítis están asociadas a un transcurso más agresivo que otras. A pesar de que la mayoría de los casos son idiopáticos, la prognosis de aquellos que sean recurrentes o crónicos puede mejorar si logra identificarse la enfermedad inmunomediada causante de la inflamación y se implementa tratamiento efectivo que induzca la inactivación de los episodios de uveítis.
Severidad de síntomas
Todos los síntomas de uveítis son serios pero hay algunos que son más complejos y requieren de un tratamiento inmediato, especialmente si comprometen la visión de les pacientes. Los casos agudos de uveítis anterior no infecciosa usualmente son tratados con corticosteroides en forma de gotas (colirios). En cambio, los casos agudos de uveítis posterior no infecciosa, podrían ser tratados con dosis moderadas/altas de corticosteroides por vía sistémica o local. Esta medida es necesaria ya que la uveítis posterior posee un alto riesgo de comprometer la visión del paciente y tiende a la cronicidad, especialmente si hay inflamación de la mácula. De esta manera, logran evitarse daños irreversibles y/o el surgimiento de complicaciones. Además, la implementación temprana de agentes inmunomoduladores es de gran ventaja particularmente en casos cuyas prognosis son agresivas o que no ha respondido al tratamiento con corticosteroides. La meta del manejo de la uveítis es preservar la visión, evitar complicaciones y efectos secundarios que podrían surgir debido a los tratamientos.
Agentes antiinfecciosos
La uveítis infecciosa es principalmente tratada con agentes antiinfecciosos. Existe una gran variedad de agentes antiinfecciosos destinados a erradicar la infección causada por el organismo, específicamente. Los medicamentos utilizados son: antibióticos, antivirales, antifúngicos y desparasitarios. En casos adecuados, estos medicamentos podrían ser acompañados por corticosteroides, para así mejorar los síntomas de inflamación. El uso de corticosteroides como tratamiento inespecífico de la uveítis es contraindicado en casos infecciosos. Por ende, el tratamiento para la uveítis infecciosa debe ser específico, dirigido a curar la infección.
Medicamentos comúnmente utilizados:
Triple-sulfa, Sulfadiazine, Pyrimethamine, Clindamycin, Trimethoprim-sulfamethoxazole, Spiromycin, Atovaquone, Azithromycin, Clarithromycin, Minocycline, Tobramycin and Dexamethasone.
Los efectos secundarios de los agentes antiinfecciosos son variados, pero la mayoría son manejables. Es sumamente importante completar el tratamiento según las instrucciones de tu médico. No dejes de tomar estos medicamentos aún cuando los síntomas hayan desaparecido y te sientas mejor.
Corticosteroides
La primera alternativa para tratar la uveítis no infecciosa son los corticosteroides. Los corticosteroides son medicamentos antiinflamatorios derivados del colesterol. Son muy eficaces para controlar la inflamación rápidamente, pero su uso prolongado es contraindicado. A pesar de ser un excelente antiinflamatorio, produce una serie de efectos secundarios desagradables. Algunos de estos efectos secundarios podrían ser severos, especialmente si son utilizados durante mucho tiempo. La mayor efectividad de los corticosteroides se alcanza implementando dosis suficientemente altas durante la menor cantidad de tiempo posible. Los corticosteroides pueden también ser implementados durante un corto período de tiempo junto a la terapia inmunomoduladora en los casos que así lo requieran.
Para asegurar mantener un registro adecuado de las dosis y sus disminuciones graduales, puedes descargar e imprimir la siguiente el registro de corticosteroides sistémicos en Documentos.
Terapia local: tópicos, inyectables o implantes
Corticosteroides tópicos:
Los corticosteroides tópicos, en forma de gotas/colirios, son utilizados para tratar la uveítis anterior. Generalmente, son recetados para administrarse cada cierta cantidad de horas durante el día, según cada caso.
Medicamentos:
Prednisolone acetate 1% - cada una o dos horas
Difluprednate 0.05% - de cuatro a ocho veces al día
Rimexolone acetate 1% - cada una o dos horas
Inyecciones perioculares o intraoculares:
Los corticosteroides también pueden ser administrados a través de inyecciones oculares. Usualmente son utilizados en casos agudos y remitentes de uveítis intermedia, posterior o difusa; cuando la inflamación es unilateral, la mácula está inflamada, el tratamiento sistémico es contraindicado o el/la paciente ya se encuentra bajo tratamiento sistémico. Los corticosteroides administrados a través de inyecciones oculares producen menos efectos secundarios que los corticosteroides sistémicos, puesto que el tratamiento es localizado. Las inyecciones intraoculares son utilizadas como segunda alternativa a las inyecciones perioculares cuando estas han resultado inefectivas, la uveítis es severa y no ha respondido a tratamientos sistémicos.
Medicamentos para inyecciones perioculares:
Triamcinolone acetate: 40mg/mL
Methylprednisolone: 20mg/mL-40mg/mL
Medicamentos para inyecciones intraoculares:
Triamcinolone acetonide: 2-4mg/0.05-0.1cc
Implantes:
Los corticosteroides también pueden ser administrados a través de la colocación quirúrgica de un implante en el ojo que libera el medicamento sostenidamente. Es una alternativa reservada para los casos de uveítis no infecciosa intermedia, posterior o difusa (panuveítis). Puede ser beneficiosa en casos donde la inflamación no puede ser controlada con las demás alternativas, les pacientes muestran intolerancia a terapia sistémica o por factores individuales de cada caso.
Medicamentos:
Dexamethasone DDS (Ozurdex®)
Fluocinolone acetonide (Retisert®)
Fluocinolone acetonide intravitreal insert (Yutiq®)
Terapia sistémica: píldoras o infusiones
Corticosteroides sistémicos en forma de píldoras:
Los corticosteroides sistémicos son utilizados para tratar la uveítis intermedia, posterior o difusa. Generalmente, son utilizados cuando la inflamación ocurre en ambos ojos (bilateral), afecta estructuras esenciales para la visión o es muy severa. Tanto su efecto antiinflamatorio como sus efectos secundarios se reflejan a través de todo el cuerpo, debido a que el medicamento «viaja» a través de la sangre. Por ende, el uso de corticosteroides sistémicos no tan solo podría ayudar a mejorar la uveítis sino que también ayuda a aliviar síntomas sistémicos asociados a procesos inflamatorios autoinmunes. Los corticosteroides sistémicos se administran en dosis moderadas o altas, que van siendo gradualmente disminuidas a través de semanas o meses.
Medicamentos:
Prednisolone: 1.0mg/kg/día
Infusión intravenosa:
Las infusiones intravenosas son realizadas presencialmente en alguna institución hospitalaria o médica.
Medicamento:
IV Pulse methylprednisolone: 1.0gm/día durante 2-3hrs por tres días
Es sumamente importante no descontinuar el uso de estos medicamentos de forma repentina, puesto que podría causar inflamaciones de rebote o complicaciones de salud. Sigue las instrucciones de tus médicos y cumple con el tratamiento exactamente como se te indica para así evitar el surgimiento de complicaciones. Recuerda que no debes consumir alcohol si te encuentras bajo tratamiento con corticosteroides sistémicos.
Inmunomoduladores
Los inmunomoduladores son una alternativa terapéutica de gran beneficio en casos de uveítis que lo requieran. Suelen provocar aprensión, pero la mayoría de les pacientes toleran bien los efectos secundarios y conservan una buena calidad de vida. Administrados responsablemente, estos medicamentos son de gran efectividad para manejar los casos crónicos de uveítis no infecciosa. Son una alternativa segura como tratamiento prolongado.
Los inmunomoduladores son medicamentos dirigidos hacia ciertos aspectos específicos del sistema inmunitario. Su efecto es gradual, contrario a los corticosteroides. Por tal razón, suelen ser implementados inicialmente junto a medicamentos corticosteroides, particularmente si hay episodios activos de uveítis. Hay una gran variedad de inmunomoduladores disponibles, pero los más utilizados para tratar la uveítis son: antimetabolitos, inhibidores de calcineurina, agentes alquilantes y los agentes biológicos. Generalmente, la terapia inmunomoduladora es utilizada a largo plazo y, en ocasiones, involucra más de un solo medicamento.
Los casos de uveítis no infecciosa que cumplan con el siguiente criterio deben ser evaluados como candidatos para tratamiento inmunomodulador:
Asociación a enfermedad autoinmune - Identificar la causa exacta de la inflamación puede mejorar la prognosis de algunos casos, ya que algunas enfermedades inmunomediadas están asociadas a un transcurso más agresivo y responden pobremente al tratamiento con corticosteroides. Estas causas son: coroiditis serpiginosa, coroiditis multifocal y panuveítis (MCP), coriorretinopatía en perdigonada (Birdshot), síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada y la enfermedad de Behçet.
La inflamación no responde al tratamiento con corticosteroides y recurre - El/La paciente presenta inflamación aún mientras se encuentra bajo tratamiento con corticosteroides, por lo que la dosis no puede ser disminuida a menos de 10mg dentro de los tres meses de haber comenzado tratamiento.
La inflamación no puede ser controlada bajo tratamiento con corticosteroides durante un periodo de seis meses.
Ocurren tres episodios o más de uveítis al año. Algunos pacientes muestran resistencia al tratamiento con corticosteroides.
Intolerancia a corticosteroides - El/La paciente presenta alguna condición de salud que contraindica el tratamiento esteroideo (hipertensión, diabetes, osteoporosis, depresión, ansiedad, etc).
Le uveítis requiere de tratamiento crónico con corticosteroides: dosis mínima de 7.5mg/día durante tres meses o más.
Edad - Casos pediátricos deben ser cuidadosamente evaluados y el tratamiento esteroideo sistémico debe ser excluido o limitado. El tratamiento inmunomodulador debe ser prontamente considerado.
Efectos secundarios detrimentales provocados por los corticosteroides.
Antimetabolitos
Los antimetabolitos son medicamentos inhiben la proliferación de metabolitos mediante la alteración de la síntesis de ADN y ciertos procesos metabólicos.
Entre ellos se encuentran:
Methotrexate (MTX): 2.5mg-20.0mg oralmente, una vez a la semana 15mg/mL-25mg/mL inyección subcutánea, una vez a la semana
Mycophenolate mofetil (MMF): 500mg-3,000mg oralmente, diariamente
Azathioprine (AZA): 2.0-3.0mg/kg/día oralmente
Inhibidores de calcineurina
Los inhibidores de calcineurina, como su nombre indica, inhiben el funcionamiento de calcineurina, una enzima esencial en las reacciones inflamatorias autoinmunes,
Entre ellos se encuentran:
Ciclosporina: 2.5-5.0mg/kg/día oralmente
Tacrolimus: 1.0mg-3.0mg oralmente, diariamente
Agentes alquilantes
Los agentes alquilantes trabajan directamente sobre el ADN de las células para así inhibir su ciclo de vida. De todos los inmunomoduladores, estos producen los efectos secundarios más peligrosos. Por tal razón, suelen ser reservados para casos severos y complejos.
Entre ellos se encuentran:
Chlorambucil: 0.1mg/kg/día
Ciclofosfamida: 1.0-2.0mg/kg/día oralmente. Dosis máxima de 250mg/día 500mg-kg/m2 una vez al mes
Agentes biológicos: inhibidores del factor de necrosis tumoral alpha
Los agentes biológicos son un tipo de inmunomodulador que ha sido implementado recientemente como tratamiento para la uveítis. Ha sido una alternativa exitosa en casos de uveítis que no han respondido al tratamiento con los demás medicamentos inmunomoduladores. No son agentes que inducen la remisión completa de la uveítis, ya que algunes pacientes presentan recurrencias cuando el medicamento es removido, pero ayuda a controlarla eficazmente. Existen distintos tipos de agentes biológicos, pero el más utilizado para tratar la uveítis es el inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa, o anti-TNF por sus siglas en inglés. El factor de necrosis tumoral alfa es una citoquina inflamatoria que juega un papel importante en el muchas de las respuestas inflamatorias del cuerpo y que cambia la permeabilidad vascular. Los agentes biológicos también pueden ser implementados en combinación con otros tipos de inmunomoduladores.
Entre ellos se encuentran:
Adalimumab (Humira®): una dosis inicial de 80mg/1.6mL, y luego una dosis bisemanal de 40mg/0.8mL
Infliximab (Remicade®) intravenosas realizadas por profesionales de la salud en una sala hospitalaria cada ciertos meses. Las dosis de este medicamento pueden ser modificadas.
Cirugías
Las cirugías usualmente son reservadas como última medida terapéutica para remediar algunas complicaciones que podrían a partir de la uveítis o sus tratamientos.
Glaucoma
Catarata
Desprendimiento de retina
Vitrectomía
Crioterapia
Fotocoagulación láser
Otros
No es inusual que el tratamiento contra la uveítis además incluya medicamentos para tratar otros síntomas, complicaciones o efectos secundarios asociados a la inflamación ocular. Estos podrían incluir: agentes midriáticos y ciclopléjicos, antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o medicamentos para tratar la presión intraocular.
Midriáticos y ciclopléjicos
Los agentes midriáticos y ciclopléjicos son utilizados en forma de gotas o inyecciones subconjuntivales para tratar la sinequia ocular, una afección en la que el iris se adhiere a la córnea (anterior) o al lente cristalino (posterior). Esta afección es sumamente dolorosa y usualmente ocurre en los casos de uveítis anterior, pero no siempre sucede. La función de este medicamento es dilatar la pupila para así reducir el dolor asociado a la inflamación.
Medicamentos:
Atropine 1%: 1-2 veces al día
Scopolamine 0.25%: 1-2 veces al día
Cyclopentolate 1%: 1-4 veces al día
Agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Los agentes antiinflamatorios no esteroideos son medicamentos antiinflamatorios que no provienen del colesterol. Generalmente son utilizados para tratar la inflamación postoperatoria y el edema macular, pero también pueden ser implementados como una alternativa al tratamiento esteroideo. Están disponibles en forma de píldoras o gotas recetadas.
Medicamentos:
Tópicos: ketorolac tromethamine, nepafenac, diclofenac
Píldoras: naproxen, celecoxib, indomethacin, meloxicam
Inyecciones oculares: inyección en subconjuntiva